ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
“POST
PARTUM”
OLEH:
MASTURA
ADAMA
K.10.01.006
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MEGA BUANA
PALOPO
TAHUN
2012-2013
KATA
PENGANTAR
Puji syukur
kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas limapahan rahmat dan hidaya-Nya lah
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas
Maternita yang membahas tentang ASKEP Post Partum ini dapat
terselesaikan sebelum waktu yang ditargetkan.
Ucapan
terima kasih penulis haturkan yang sebesar-besarnya kepada Ibu Seniwati, S.St.
Selaku dosen pembimbing mata kuliah Maternitas ini yang telah memberikan tugas
ini sebagai proses pembelajaran kepada seluruh mahasiswa keperawatan STIKES
Mega Buana angkatan 2012.
Dalam
penulisan ASKEP ini penulis menyadari akan keterbatasan kemampuan yang
dimiliki, maka dari itu, penulis bersedia menerima saran dan kritik yang
membangun, guna perbaikan penyusunan tugas kedepannya.
Palopo
3, Oktober 2012
Penulis
Mastura Adama
DAFTAR ISI
Kata
Pengantar ...................................................................................................................
Daftar Isi ...............................................................................................................................
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian ..............................................................................................................
B. Priode Post
Partum ............................................................................................
C. Adaptasi
Fisiologi dan Adaptasi Psikologis ...................................................
D. Pathway .......................................................................................................................
E. Pemeriksaan
Penunjang .........................................................................................
F. Penatalaksanaan ..........................................................................................................
G. Asuhan
Keperawatan ................................................................................................
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian ......................................................................................................................
B. Data Fokus ....................................................................................................................
C. Analisa data .................................................................................................................
D. Diagnosa Keperawatan ............................................................................................
E. Rencana
Keperawatan ............................................................................................
F. Implementasi .................................................................................................................
G. Evaluasi ............................................................................................................................
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan ..................................................................................................................
B. Saran ...............................................................................................................................
DAFTAR
PUSTAKA ..................................................................................................................
BAB I
TINJAUAN TEORI
A.
Pengertian
Masa
nifas atau masa purpenium adalah masa setelah partus selesai dan berakhir
setelah kira-kira 6 – 8 minggu (Manjoer, A dkk, 2001). Akan tetapi seluruh alat
genetal baruh pulih kembali seperti sebelumnya ada kehamilan dalam waktu 3
bulan (Ilmu kebidanan, 2007). Masa nifas adalah priode sekitar 6 minggu sesudah
melahirkan anak, ketika alat-alat reproduksi tengah kembali ke kondisi normal
(Barbara F. Weller,2005). Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga
ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak tidak melukai ibu dan bayi
yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Saifuddin,2002). Masa purpenium
dan masa nifas dimulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6
minggu. Akan tetapi seluruh alat genetal baru pulih kembali seperti sebelum ada
kelahiran dalam waktu 3 bulan (Siswosudarmo,2008). Jadi dapat disimpulkan bahwa
masa nifas atau post partum adalah masa setelah kelahiran bayi pervagina dan
berakhir setelah alat-alat kandungan kembali seperti semula tanpa adanya
komplikasi.
B.
Priode Post
Partum
Tahapan yang
terjadi pada masa nifas menurut Saleha 2009 adalah sebagai berikut:
1. Priode
immediate post partum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai 24
jam. Pada masa ini sering terdapat masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri.
Oleh karena itu bidan harus tetarur melakukan pemeriksaan kontraksi uterus,
pengeluaran lochea, teknan darah, dan suhu.
2. Priode early
post partum antara 24 jam sampai 1 minggu
Pada fase ini dapat memastikan involasi uteri
dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak
demam, ibu cukup mendapatkan makan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan
baik.
3. Periode late
post partum antara 1 minggu sampai 5 minggu
Pada priode ini bidan tetap melakukan
perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling keluarga berencana.
C.
Adaptasi
Fisiologi dan Adaptasi Psikologis
Adaptasi
yang terjadi pada masa post partum adalah:
1. Adaptasi
fisiologis
Adaptasi atau perubahan yang terjadi pada ibu
post partum normal yaitu:
a. System
reproduksi:
·
Uterus
Segera setelah lahirnya plasenta, pada uterus
yang nerkontraksi posisi fundus uteri berada kurang lebih pertengahan antara
umbilicus dan simfisis, atau sedikit lebih tinggi. Dua hari kemudian, kurang
lebih sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam dua minggu telah turun masuk
kedalam rongga pelvis dan tidak bisa diraba dari luar. Dalam keadaan normal,
uterus mencapai ukuran besar pada masa sebelum hamil sampai dengan kurang 4
minggu, berat uterus setelah kelahiran kurang 1 kg sebagai akibat ivolusi. Satu
minggu setelah melahirkan beratnya menjadi kurang lebih 500 gram, pada akhir
minggu kedua setelah persalinan menjadi kurang lebih 300 gram, setelah itu
menjadi 100 gram atau kurang. Otot-otot uterus segera berkontraksi setelah post
partum.
·
Lochea
Lochea
adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas.
Lochea dibagi menjadi 4 macam, yaitu:
a) Lochea rubra
atau cruenta.
Berisi darah segar dan sisi-sisi selaput
ketuban, sel-sel desidua, serviks kaseosa, lanugo han mekonium, selama dua hari
post partum
b) Lochea
sanguinolenta.
Berwarnah merah kuning berisi darah dan
lendir, selama hari ke 3 hingga hari ke 7 post partum.
c) Lochea
serosa.
Berwarna kuning, cair tidak berdarah lagi,
pada hari ke 7 hingga hari ke 14 post partum.
d) Lochea alba.
Cairan putih selama dua minggu
(Siswosudarmo, 2008)
·
Endometrium
Perubahan
pada endometrium adalah timbunya trombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat
implatasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 milimeter,
mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan slaput janin.
Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut
pada bekas implantasi plasenta (Saleha,2009)
·
Serviks
Serviks
mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, ostium sksterna
dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari tangan. Setelah enam minggu post
natal, serviks menutup. Karena robekan kecil-kecil yang terjadi selama
dilatasi, serviks tidak pernah kembali ke keadaan sebelum hamil (nulipara) yang
berupa lubang kecil seperti mata jarum.
Serviks
hanya kembali pada keadaan tidak hamil yang berupa lubang yang sudah sembuh.
Tertutup tetapi terbentuk celah. Dengan demikian osservivis wanita yang sudah
pernah melahirkan merupakan salah satu tanda yang menunjukkan riwayat kelahiran
bayi lewat vagina (Farrer,2001)
·
Vulva dan Vagina
Vulva dan
vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses
persalinan. Dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua
organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vagina kembali
pada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-ansur akan
muncul kembali, sementara labia menjadi menonjol. Himen mengalami ruptur pada
saat melahirkan bayi pervagina dan yang tersisa hanya sisa-sisa kulit yang
disebut kurunkulae mirtiformis. Orifisium vagina biasanya tetap sedikit membuka
setelah wanita tersebut melahirkan (Farrer 2001)
·
Perineum
Segera
setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh
tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari kelima, perineum
sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur
daripada keadaan sebelum melahirkan. Relaksasi dasar panggul dan otot-otot
abdomen juga dapat bertahan (Farres,2001)
·
Mamae
Pada semua
wanita yang telah melahirkan proses laktasi terjadi secara alami. Selama
sembilan bulan kehamilan, jaringan pyudara tumbuh dan menyiapkan fungsinya
untuk menyediakan makanan bayi baru lahir. Setelah melahirkan ketika hormon
yang dihasilkan plasenta tidak ada lagi untuk menghambatnya, kelenjar pituitary
akan mengeluarkan prolaktin. Sampai hari ke tiga setelah melahirkan, efek
prolaktin payudara mulai bisa dirasakan (Saleha 2009).
b. Sistem
pencernaan
Selama 2 jam
pasca persalinan kadang dijumpai pasien yang merasa mual sampai muntah. Atasi
hal ini dengan posisi tubuh yang memungkinkan dapat mencegah terjadinya
aspirasi kedalam saluran pernafasan dengan setengah duduk atau tidur ditempat
tidur. Perasaan haus pasti dirasakan pasien, oleh karena itu hidrasi sangat
diperlukan untuk mencegah dehidrasi (Sulisyawanti, 2010)
c. Sistem
perkemihan
Selama 2
sampai 4 jam pasca persalinan kandung kemih masih dalam keadaan hipotonik
akibat adanya alotaksis, sehingga sering dijumpai kandung kemih dalam keadaan
penuh dan mengalami pembesaran. Hal ini disebabkan oleh tekanan pada kandung
kemih dan uretra selama persalinan.
Kondisi ini
dapat ringankan dengan selalu mengusahakan kandung kemih tetap kosong selama
persalinan untuk mencegah trauma. Setelah melahirkan, kandung kemih sebaiknya
tetap kosong guna mencegah uterus berubah posisi. Uterus yang berkontraksi
dengan buruk meningkatkan perdarahan dan nyeri (Sulisyawati,2010).
d. Sistem
muskuloskletal
Kadar MSH
mengalami penurunan secara cepat setelah post partum. Linea nigra dan closma
gravidarum menghilang setelah melahirkan. Striae gravidarum yang ada tumbuh
pada abdomen, paha, payudara secara berangsur-angsur menjadi garis putih kurang
nyata, tapi tidak hilang secara sempurna setelah post partum (Jansen, B.2005)
e. Sistem endokrin
Setelah
plasenta lahir, estrogen dan progesteron mengalami penurunan. Pada wanita tidak
menyusui, estrogen meningkat dan mencapai puncak follikuler pada minggu ketiga
post partum yang mungkin kembali proses mensturasi. Sedang pada wanita
menyusui, proses kembalinya kadar estrogen dan progesteron lebih lambat.
Laktasi ditandai dengan adanya peningkatan kadar prolaktin yang cepat dengan
adanya proses menyusui. Sedangkan pada wanita yang tidak menyusui kadar
prolaktin akan ditekan dengan kembali pada keadaan normal seperti sebelum
hamil.
f.
Perubahan tanda-tanda vital
Dalam 2 jam
pertama setelah persalinan, tekanan darah, nadi, pernafasan akan berangsur
kembali normal. Suhu pasien biasanya akan mengalami sedikit peningkatan tapi
masih dibawa 38 derajat celcius, hal ini disebabkan oleh kurangnya cairan dan
kelelahan. Jika intake cairan baik, maka suhu akan berangsur normal kembali
setelah 2 jam (Sulistywati,2010)
g. Sistem
kardiovaskuler
Pada persalinan pervagina kehilangan darah
sekitar 200 sampai 500 ml. Setelah persalian Shunt akan hilang dengan
tiba-tiba. Volume darah pasien akan relatif bertambah. Keadaan ini akan
menjadikan beban pada jantung, dan akan menimbulkan dekompensasio cordis,
keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan adanya hemo
konsentrasi sehingga volume darah kembali seperti awal (Sulityawati,2010)
2. Adaptasi
psikologis
Priode ini terjadi dalam 3 tahap:
a. Taking in
period
Terjadi pada
1-2 hari setelah persalinan, ibu masih pasif dan sangat tergantung pada orang
lain, fokus perhatian pada tubuhnya, itu lebih mengingat pengalaman melahirkan
dan persalian yang dialami, serta kebutuhan tidur dan nafsu makan meningkat.
b. Taking hold
period
Berlangsung
3-4 hari post partum ibu lebih berkonsentrasi pada kemampuannya dalam menerima
tanggung jawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi. Pada masa ini ibu sangat
sensitive, sehingga membutuhkan bimbingan dan dorongan perawat untuk mengatasi
kritikan yang dialami ibu.
c. Letting go
period
Dialami
setelah ibu dan bayi dirumah. Ibu mulai secara penuh menerima tanggung jawab
sebagai seorang ibu dan menyadari atau merasakan kebutuhan bayi sangat
bergangtung pada dirinya.
D.
Pathway
E.
Pemerikasaan
penunjang
Pemeriksaan
post partum menurut Siswosudarmo,2008:
1. Pemerikasaan
umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
2. Keadaan
umum: TTV, selera makan dll
3. Payudara:
air susu, puting
4. Dinding
perut, perineum, kandung kemih, rectum
5. Sekres yang
keluar atau lochea
6. Keadaan alat
kandungan
Pemeriksaan
penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001
1. Hemoglobin,
hematokrit, leukosit, ureum
2. Ultra
sosografi untuk melihat sisa plasenta.
F.
Penatalaksanaan
1. Mobilisasi
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus
istirahat, tidur terlentang selama 8 jam pasca persalian. Kemudian boleh
miring-miring ke kanan dan kiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan
tromboembloli. Pada hari ke 2 diperbolehkan duduk, hari ke 3 jalan-jalan dan
hari ke 4 sampai sudah diperbolehkan pulang.
2. Diet
Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup
kalori, sebaiknya makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan,
sayur-sayuran dan buah-buahan
3. Miksi
Hendaknya kencing akan dilakukan sendiri akan
secepatnya. Bila kandung kemih panuh dan sulit tenang, sebaiknya dilakukan
katerisasi. Dengan melakukan mobilisasi secepatnya tak jarang kesulitan miksi
dapat diatasi (Mansjoer, A dkk, 2001).
4. Defekasi
Buang air
besar harus dilakukan 3 sampai 4 hari pasca persalinan. Bila terjadi opstipasi
dan timbul koprostase hingga skibala tertimbun di rectum, mungkin terjadi
febris. Lakukan klisma atau berikan laksan per oral atatupun per rektal. Dengan
melakukan mobilisasi sedini mungkin tidak jarang kesulitan defekasi dapat
diatasi (Manjoer, A dkk, 2001)
5. Perawatan
payudara
a. Dimulai
sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, tidak keras dan kering sebagai
persiapan untuk menyusui bayi.
b. Jika puting
rata sejak hamil ibu dapat menarik-narik puting susu. Ibu harus tetap menyusui
agar puting selalu sering tertarik.
c. Puting lecet
Puting lecet dapat disebabkan cara menyusui
atau perawatan payudara tidak benar dan infeksi monilia. Penatalaksanaan dengan
tekhnik menyusui yang benar, puting harus kering saat menyusui, puting diberi
lanolin. Monilia diterapi dengan menyusui pada payudara yang tidak lecet. Bila
lecetnya luas menyusuinya ditunda 24 jam sampai 48 jam air susu ibu dikeluarkan
dengan atau pompa.
d. Payudara
bengkak
Payudara bengkak disebabkan pengeluaran air
susu yang tidak lancar karena bayi tidak cukup sering menyusui atau terlalu
cepat disapih. Penatalaksanaan dengan menyusui lebih sering dan kompres hangat.
Susu dikeluarkan dengan pompa dan pemberian analgesic.
e. Mastitis
Payudara tampak edema, kemerahan dan nyeri
yang biasanya terjadi beberapa minggu setelah melahirkan. Penatalaksanaan
dengan kompres hangat atau dingin, pemberian antibiotik dan analgesic, menyusui
tidak dihentikan.
f.
Abses payudara
Pada payudara dengan abses air susu ibu
dipompa, abses dinsisi, diberikan antibiotik dan analgesic
g. Bayi yang
tidak suka menyusu
Keadaan ini
dapat disebabkan pancaran air susu ibu yang terlalu kuat sehingga mulut bayi
terlalu penuh, bingung puting pada bayi yang menyusui diselang seling dengan
susu botol, puting rata yang terlalu kecil dan bayi mengantuk. Pancaran air
susu ibu yang terlalu kuat diatasi dengan menyusui lebih sering, memijat
payudara sebelum menyusui, serta menyusui dengan terlengtang dengan bayi
ditaruh diatas payudara.
Pada bayi
dengan bingung puting, hindari dengan emakaian dot btol dan gunakan sendok atau
pipet untuk memberikan pengganti air susu ibu. Pada bayi mengantuk yang sudah
waktunya diberikan air susu ibu, usahakan agar bayi terbangun (Manjoer, A,dkk,2001)
6. Laktasi
Disamping
air susu ibu merupakan makanan utama bayi yang tidak ada bandingannya, menyusui
bayi baik untuk menjelmakan rasa kasih sayang antara ibu dan anak. Setelah
partus pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap hipofisis hilang.
Timbul pengaruh lactogen hormon prolaktin kembali dan pengaruh oksitosin
mengakibatkan miop telium kelenjar susu berkontraksi sehingga terjadi
pengeluaran air susu. Umumnya produksi air susu ibu berlansung betul pada hari
kedua dan ketiga pasca persalinan. Pada hari pertama air susu mengandung
kolostrum yang merupakan cairan kuning lebih kental daripada susu, mengandung
banyak protein dan globulin.
7. Perasaan
mulas
Sesudah partus akibat kontraksi uterus kadang
sangat mengganggu selama 2 – 3 hari pasca persalinan dan biasanya lebih sering
pada multipara dibanding primipara. Perasaan mulas lebih terasa saat menyusui,
dapat pula timbul bula masih ada sisah selaput ketuban, sisa plasenta atau
giumpalan darah dalam cavum uteri. Pasien dapat diberikan analgesic atau
sedative (Mansjoer, A dkk, 2001)
8. Latihan
senam
Dapat diberikan mulai hari kedua misalnya:
ibu terlentang lalu kedua kaki ditekuk, kedua tangan ditaruh diatas dan menekan
perut. Lakukan pernafasan dada lalu pernafasan perut. Dengan posisi yang sama
angkat bokong lalu tarung kembali. Kedua kaki diluruskan dan disilangkan, lalu
kencangkan otot seperti menahan miksi dan defekasi. Duduklah pada kursi
perlahan bungkukkan badan sambil tangan berusaha menyentuh tumit.
9. Dianjurkan
untuk mengambil cuti hamil
10. Pemeriksaan
pasca persalinan:
a. Pemeriksaan
umum : tekanan darah, nadi, keluahan dll
b. Keadaan umum : suhu, selera makan dll
c. Payudara : air susu ibu, puting susu
d. Dinding
perut : perinium,
kandung kemih, rektum
e. Sekret yang
keluar misalnya loche, flour albus
f.
Nasehat untuk ibu post natal
1. Sebaiknya
bayi disusui
2. Bawakan bayi
untuk imunisasi
3. Lakukanlah
keluarga berencana
4. Fisiotrapi
post natal sangat baik bila diberikan
G.
Asuhan
Keperawatan
1. Pengkajian
Data Dasar
a. Keluhan
utama: sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan, takut bergerak
b. Riwayat
kehamilan: umur kehamilan, serta riwayat penyakit menyertai
c. Riwayat
persalinan: tempat persalinan, bormal atau terdapat komplikasi, keadaan bayi,
keadaan ibu.
d. Riwayat
nifas masa lalu: pengeluaran air susu ibu lancar atau tidak, berat badan bayi,
riwayat keluarga berencana atau tidak
e. Pemeriksaan
fisik: keadaan umum pasien, abdomen, saluran cerna, alat kemih, lochea, vagina,
perinium dan rektum, ekstrimitas kemampuan perawatan diri
f.
Pemeriksaan psikososial: respon dan persepsi keluarga, status
psikologis ayah, respon keluarga terhadap bayi.
2. Diagnosa
keperawatan
a. Nyeri akut
berhubungan dengan trauma mekanis, pembesaran jaringan atau distensi efek-efek
hormonal
b. Ketidak
efektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman
sebelumnya, tingkat dukungan, karaktristik payudara
c. Resiko
tinggib terhadap cedera berhubungan dengan biokimia efek anastesi, profil darah
abnormal
d. Resiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan
hemoglobin, prosedur invasive, pecah ketuban, malnutrisi
e. Perubahan
eliminasi urin berhubungan dengan efek hormonal, trauma mekanis, edema
jaringan, efek anastesiditandai dengan distensi kandung kemih
f.
Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
penurunan masukan atau penggantian tidak adekuat kehilangan cairan berlebih
g. Kontipasi
berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek progesteron, dehidrasi, nyeri
perical ditandai dengan perubahan bising usus, feses kurang dari biasanya.
h. Kurang
pengetahuan atau kebutuhan belajar mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan
dengan kurang pemahaman, salah intervensi, tidak tau sumber-sumber
i.
Keterbatasan gerak dan aktifitas berhubungan dengan nyeri luka
jahitan perineum.
3. Rencana Keperawatan
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Rencana
tindakan
|
Rasional
|
|
|
Tujuan/kreteria
hasil
|
Intervensi
|
|||
|
1
|
Nyeri akut berhubungan dengan trauma
mekanis, pembesaran jaringan atau distensi efek-efek hormonal
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu berkurang dengan
menunjukkan skla nyeri 0-1, ibu mengatakan nyerinya berkurang atau hilang,
tidak merasa nyeri saat mobilisasi dan TTV dalam batas normal
|
·
Kaji ulang
skala nyeri
·
Anjurkan
ibu agar menggunakan tekhnik relaksasi dan distraksi rasa nyeri
·
Motivasi
untuk mobilisasi sesuai indikasi
·
Berikan
kompres hangat
·
Celegasi
pemberian analgetik
|
·
Mengidentifikasi
kebutuhan dan intervensi yang tepat
·
Untuk
mengalihkan perhatian dan rasa nyeri yang dirasakan
·
Memperlancar
pengeluaran lochea, mempercepat involusi, dan mengurangi nyeri secara
bertahap
·
Meningkatkan
sirkulasi pada perineum
·
Melonggarkan
sistem saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang.
|
|
2
|
Ketidak efektifan menyusui berhubungan
dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, tingkat dukungan,
karaktristik payudara
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan, diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan menyusui
dengan ibu mengungkapakan proses situasi menyusui, bayi mendapat air susu ibu
yang cukup
|
·
Kaji ulang
tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya
·
Demonstrasikan
dan tinjau ulang teknik menyusui
·
Anjurkan
ibu mengeringkan puting setelah menyusui
|
·
Membantu
dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar memberikan intervensi yang
tepat.
·
Posisi
yang tepat biasanya mencegah luka atau pecah puting yang dapat merusak dan
mengganggu
·
Agar
kelembaban pada patudara tetap dalam batas normal
|
|
3
|
Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan
dengan biokimia efek anastesi, profil darah abnormal
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan diharapkan cedera pada ibu tidak terjadi dengan
menunjukkan ibu dapat mendemonstrasikan prilaku unsur untuk menurunkan faktor
resiko, melindungi harga diri bebas dari komplikasi
|
·
Tinjau
ulang kadar hemoglobin serta kehilangan darah sewaktu melahirkan, observasi
dan catat tanda anemia
·
Anjurkan
mobilisasi dan latihan dini secara bertahap
·
Kaji ada
hiperfleksia sakit kepala atau gangguan penglihatan
|
·
Dapat mengetahui
kesengjangan kondisi ibu dan intervensi yang cepat dan tepat
·
Meningkatkan
sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah
·
Bahaya
eklamsi ada diatas 72 jam post partum sehingga dapat diketahui dan
diintraksikan
|
|
4
|
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan
dengan trauma jaringan, penurunan hemoglobin, prosedur invasive, pecah
ketuban, malnutrisi
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi
ditandai dengan ibu dapat mendemonstrasikan teknik untuk menurunkan resiko
infeksi, dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi
|
·
Kaji
lochea kontraksi uterus, dan kondisi jahitan episiotomi
·
Sarankan
pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam
·
Pantau
tanda-tanda vital
·
Lakukan
rendam bokong
·
Sarankan
ibu membersihkan perineal dari depan
ke belakang.
|
·
Untuk
dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi dengan tepat
·
Pembalut
yang lembab dan banyak darah merupakan media yang menjadi tempat
perkembangbiakan kuman.
·
Peningkatan
suhu lebih dari 38 °
C
menandakan infeksi
·
Untuk memperlancar sirkulasi ke perineum dan mengurangi
edema
·
Membantu
mencegah kontaminasi rektal melalui vagina
|
|
5
|
Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan
efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan, efek anastesiditandai dengan
distensi kandung kemih
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu tidak mengalami gangguan
eliminasi/ buang air kecil ditandai dengan Ibu dapat berkemih sendiri dalam 6
– 8 jam post pasrtum, tidak merasa sakit saat buang air kecil, jumlah urine
1,5 – 2 liter/hari
|
·
Kaji dan
catat cairan masuk dan keluar tiap 24
jam
·
Anjurkan
berkemih 6-8 jam post partum
·
Berikan
teknik merangsang berkemih seperti rendam duduk, aliran air keran
·
Kolaborasi
pemasangan kateter
|
·
Mengetahui
balance cairan pasien sehingga diintervensi dengan tepat
·
Melatih
otot-otot perkemihan
·
Agar
kencing yang tidak dapat keluar, bisa dikeluarkan sehingga tidak ada retensi
·
Mengurangi
distensi kandung kemih
|
|
6
|
Resiko tinggi terhadap kekurangan volume
cairan berhubungan dengan penurunan masukan atau penggantian tidak adekuat
kehilangan cairan berlebih
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan ibu diharapkan tidak kekurangan volume cairan ditandai dengan cairan masuk dan keluar
seimbang, hemoglobin dalam batas
normal (12,0 sampai 16,0 gr/dl)
|
·
Ajarkan
ibu agar massage sendiri fundus uteri
·
Pertahankan
cairan peroral 1,5-2 liter/hari
·
Observasi
perubahan suhu,nadi,tekanan darah
·
Periksa
ulang kadar hemoglobin
|
·
Memberi
rangsangan pada uterus agar berkontraksi kuat dan mengontrol perdarahan.
·
Mencegah
terjadinya dehidrasi
·
Peningkatan
suhu dapat memperhebat dehidrasi
·
Penurunan
hemoglobin tidak boleh melebihi 2 gram% /100dl
|
|
7
|
Kontipasi
berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek progesteron, dehidrasi, nyeri
perical ditandai dengan perubahan bising usus, feses kurang dari biasanya
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan diharapkan konstipasi tidak terjadi pada ibu
ditandai dengan ibu dapat buang air besar maksimal hari ketiga post partum,
feces lembek
|
·
Anjurkan
pasien untuk melakukan ambulasi sesuai toleransi dan meningkatkan secara
progresif
·
Pertahankan
diet reguler dengan kudapan diantara makanan,
tingkatan makan buah dan
sayuran
·
Anjurkan
ibu BAB pada Wc duduk
·
Kolaborasi
pemberian laksantia supositoria
|
·
Membantu
meningkatkan prestaltik gastrointestinal
·
Makanan
seperti buah dan sayuran membantu meningkatkan pristaltik usus
·
Mengurangi
rasa nyeri
·
Untuk
mencegah dan stres perineal
|
|
8
|
Kurang pengetahuan atau kebutuhan belajar
mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang pemahaman, salah
intervensi, tidak tau sumber-sumber
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan diharapkan pengetahuan ibu tentang perawatan
dini dan bayi bertambah, dengan kreteria ibu dapat mengungkapkan kebutuhan
ibu pada masa post partum dan dapat melakukan aktivitas yang perlu dilakukan
dan alasannya seperti perawatan bayi, menyusui, perawatan perineum
|
·
Berikan
informasi tentang perwatan dini (perawatan perineal) perubahan fisiologi,
lochea, perubahan peran, istirahat, keluarga berencana
·
Berikan
informasi tentang perawatan bayi yaitu perawatan tali pusat, ari, memandikan
dan imunisasi
·
Sarankan
agar mendemonstrasikan apa yang sudah diperlajari
|
·
Membantu
mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan dan berperan pada adaptasi yang
positif dari perubahan fisik dan mental
·
Menambah
pengetahuan ibu tentang perawatan bayi
·
Memperjelas
pemahaman ibu tentang apa yang sudah dipelajari
|
|
9
|
Keterbatasan
gerak dan aktifitas berhubungan dengan nyeri luka jahitan perineum
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan diharapkan gerak dan aktifitas terkoordinasi
dengan kreteria sudah tidak nyeri pada luka jahitan pada saat duduk, luka
jahitan perinium sudah tidak sakit atau nyeri berkurang
|
·
Anjurkan
mobilisasi dan latihan dini secara bertahap
·
KIE
perawatan luka jahitan perinium
|
·
Meningkatkan
sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah
·
Mempercepat
kesembuhan luka sehingga memudahkan gerak aktivitas
|
BAB II
TINJAUAN
KASUS
A.
Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 Agustus
2012 pukul 19:00 dengan hasil sebagai berikut:
1. Identitas
a. Identitas
Klien
Nama :
Ny ”S”
Umur :
32 tahun
Suku bangsa :
Indonesia
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
URT
Alamat : Palopo, Rt 1 Rw 3
b. Identitas
suami
Nama :
Tn “ R”
Umur :
34 tahun
Suku bangsa :
Indonesia
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Pedagang
Alamat : Palopo
2. Riwayat
Keperwatan
a. Persepsi
terhadap persalian : Ibu datang ke klinik karena ingin melahirkan, ibu tidak
begitu tahu tentang persalinan, ibu mengatakan bahwa persalinan ini tidak
menimbulkan perubahan, ibu berharap bahwa persalinan dapat berjalan lancar, ibu
mengatakan tinggal bersama suami dan kedua anaknya, ibu mengatakan bahwa
keluarga dan orang tua adalah orang yang paling penting dalam hidupnya, ibu
mengatakan bahwa anggota keluarga bersikap baik terhadap keadaannya saat ini,
dan ibu juga mengatakan bahwa sudah siap untuk bersalin sekarang.
b. Riwayat
mensturwasi: menarehe umur 13 tahun, siklus teratur selama 7 hari, tidak ada
keluhan, hari pertaha haid terakhir 12 desember 2011.
c. Riwayat kehamilan,
persalinan, nifas yang lalu: G2P1A0, ibu mengatakan dari kehamilan pertama
tidak mengalami gangguan dan berjalan lancar, dua persalinan sebelumnya juga
berlangsung secara normal di Puskesmas dan dibantu bidan, kehamilan sekarang
juga tidak mengalami masalah.
d. Kehamilan
sekarang : G3P2A0 3 hari 38 minggu, sudah imunisasi tetanus 1 dan tetanus 2,
ANC 6 kali selama hamil, tidak ada keluhan selama hamil, hanya sering ingin
merasa buang air kecil, tidak melakukan pengobatan selama hamil, adakan
pergerakan janin sejak umur 4 bulan, rencana perawatan bayi sendiri.
e. Kesanggupan
dalam merawat bayi: brest care, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, namun
ibu tidak paham mengenai senam nifas.
f.
Persalinan sekarang : mulai kontraksi pada tanggal 30 agustus 2012
pukul 03.00 WITA secara teratur selama 3 kali dalam 10 menit, keluar darah
lendir dari vagina.
g. Kala
persalinan: kala I mulai persalinan tanggal 30 agustus 2012 pukul 06.00 WITA
selama 11 jam, kala II mulai tanggal 30 agustus 2012 pukul 17.05 WITA. Berjenis
kelamin perempuan, apgar score menit pertama 9,5 menit berikutnya 10, Kala III
mulai tanggal 30 agustus 2012 pukul 17.10 WITA, tinggi fundus uteri sejajar
pusar, kontraksi uterus baik, lama kala III yaitu 5 menit, kelahiran plasenta
spontan, kotiledon lengkap, selaput lengkap, perdarahan selama persalinan
kurang lebih 80cc, Kala IV keadaan umum baik, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi
84x/menit, pernafsan 20 x /menit, suhu 36 C. Tinggi fundus uteri 1 cm dibawah
pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan 90 cc. Perineum episotomi heacting 1.
h. Keadaan
bayi: berat badan lahir 3,4 kg, tinggi badan 49 cm, Lingkar dada 30 cm, lingkar
kepala 32 cm, pusat normal, anus berlubang, dan tidak ada kelainan
3. Post Partum
Sekarang
Keadaan umum
ibu baik, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84x/menit, pernfasan 20x/menit, suhu
36 C, tinggi Tinggi fundus uteri 1 cm dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
perdarahan 90 cc. Perineum episotomi heacting 1. Keadaan bayi: berat badan
lahir 3,4 kg, tinggi badan 49 cm, Lingkar dada 30 cm, lingkar kepala 32 cm,
pusat normal, anus berlubang, dan tidak ada kelainan
4. Kebutuhan
Dasar Khusus
a. Pola
nutrisi: pola makan baik, ibu makan 3x sehari dengan lauk dan sayur, dan tidak
ada makanan ataupun sayuran yang tidak disukai
b. Pola
eliminasi: ibu mengatakan buang air kecil 5 x hingga 6 x sehari, warna kuning
kecoklatan dan tidak ada keluahan, buang air besar 1 x sehari berwarna
kecoklatan, baunya khas, dan lembek.
c. Pola
personal hygien: ibu mengatakan mandi 3x sehari dengan sabun, sikat gigi 2 x
sehari dengan pasta gigi, dan keramas setiap 2 atau 3 hari sekali dengan
memakai shampo
d. Pola
istirahat tidur: ibu mengatakan tidur sehari 7-8 jam.
e. Pola
aktifitas dan latihan: ibu mengatakan bahwa dirinya sebagai ibu rumah tangga dan
suaminya yang bekerja sebagai pedagang sayur untuk membiayai hidup keluarganya,
ibu tidak pernah melakukan olahraga, saat waktu luang digunakan untuk berkumpul
bersama keluarga menonton televisi
f.
Pola kebiasaan yang memepengaruhi kesehatan: ibu mengatakan tidak
merokok, tidak meminum minuman keras, dan tidak mengalami ketergantunagan
terhadap obat-obatan
5. Pemeriksaan
fisik
·
Keadaan umum: baik, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84x/menit,
pernafasan 20x/menit suhu 36 C, berat badan 57 kg, tinggi badan 154 cm.
·
Sistem penglihatan: posisi mata simetris, kelopak mata simetris,
pergerakan mata normal, konjuntiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, cornea
tidak ada kelainan
·
Sirkulasi jantung: tidak ada bunyi tambahan dan irama bunyi
jantung teratur, tidak ada sakit dibagian dada sebeklah kiri
·
Sistem pencernaan: keadaan mulut ada ceries gigi dan tidak
terdapat gigi palsu
·
Sistem uro genetalia: buang air kecil 5-6 x sehari terkontrol,
sekitar lebih 1000cc, warna kuning kecoklatan.
·
Sistem integumen: turgor kulit sedang, warna kulit sawo matang,
tidak kontaraktur pada ekstremitas, tidak ada kedulitan pada pergerakan
ekstermitas,
·
Dada dan aksila: mamae membesar, areola mamae berwarna kecoklatan,
papilla mamae menonjol, colostrum belum keluar.
6. Pemeriksan
Khusus Abdomen dan Genetalia
·
Abdomen: Inpeksi : tidak
terdapat bekas luka dan bekas operasi, linea alba, Palpasi :
tinggi fundus uteri 1 cm dibawah pusat, kontraksi uterus baik atau keras
·
Genetalia: Inspeksi: terdapat ipisotomi lateralis, lochea
berwarnah merah sebanyak kurang lebih 200cc, berbau khas, tidak ada oedema. Palpasi:
tinggi fundus uteri setinggi pusar, kondisi vesica urinari baik, tidak terjadi
distensi
B.
Data Fokus
Dari
pengakajian yang dilakukan diperolah data sebagai berikut:
· Data
Obyektif: tekanan darah 130/80 mmHg, pernafasan 20x /menit, nadi 84 x/menit,
suhu 36 C, ibu terlihat meringis kesakitan, terdapat heacting 1 pada perineum
ibu terpasang infuse pada tangan sebelah kiri
· Data
subyektif: ibu mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan skala nyeri 6, ibu
mengatakan aktifitas gerak terganggu karena saat bergerak terasa sakit
C.
Analisa Data
Pasien
Dari data
yang telah diperoleh, maka dapat diperoleh analisa data sebagai berikut:
1. Data
obyektif: terdapat heacting pada perineum, itu terlihat meringis menahan sakit.
Data obyektif ibu mengatakan terasa nyeri pada bekas jahitan skala nyeri 6.
Diagnosa keperawatan: nyeri akut berhubungan dengan trauma perineum, jahitan
perineum
2. Data
obyektif: terdapat heacting 1 pada perinium. Data subyektif: ibu mengatakan
aktifitas gerak terganggu karena saat bergerak terasa sakit. Diagnosa keperawatan:
keterbatasan aktifitas gerak berhubungan dengan nyeri pada luka jahitan
perineum.
3. Data
obyektif: ibu terpasang infuse pada tangan kiri, terdapat luka heacting 1 pada
perineum. Data subyektif: tidak ada. Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi
behubungan dengan tindakan invasive, jahitan perineum.
D.
Diagnosa
Keperawatan
Dari
beberapa data yang ditemukan dalam pengkajian, maka diperoleh 3 diagnosa yang
ada, yaitu:
1. Nyeri akut
berhubungan dengan trauma perineum, jahitan perineum
2. Keterbatasan
aktifitas gerak berhubungan dengan nyeri pada luka jahitan perineum
3. Resiko
infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, jahitan perineum
E.
Rencana
Keperawatan
|
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
|
|
Tujuan/Kriteria
|
intervensi
|
|||
|
1
|
Nyeri akut berhubungan dengan trauma
perineum, jahitan perineum
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam nyeri berkurang atau hilang
dengan kreteria hasil pasien merasa tidak nyeri lagi
|
·
Kaji ulang
skala nyeri
·
Ajarkan
teknik relaksasi
·
Motivasi
untuk mobilisasi
·
Berikan
kompres hangat
·
Celegasi
pemberian analgetik
|
·
Mengidentifikasi
kebutuhan dan intervensi yang tepat
·
Untuk
mengalihkan perhatian dan rasa nyeri yang dirasakan
·
Memperlancar
pengeluaran lochea, mempercepat involusi, dan mengurangi nyeri secara bertahap
·
Meningkatkan
sirkulasi pada perineum
·
Melonggarkan
sistem saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang
|
|
2
|
Keterbatasan
aktifitas gerak berhubungan dengan nyeri pada luka jahitan perineum
|
Setelah dilakukan
perawatan 3x24 jam aktifitas dapat berjalan dengan baik tanpa gangguan
denmgan kriteria hasil ibu dapat beraktifitas secara nyaman dan nyeri tidak
dirasakan lagi
|
·
Anjurkan
mobilisasi dan latihan dini secara bertahap
·
KIE
perawatan luka jahitan perinium
·
Anjurkan
keluarga untuk membantu ibu dalam melakukan aktifitas
|
·
Meningkatkan
sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah
·
Mempercepat
kesembuhan luka sehingga memudahkan gerak aktivitas
·
Agar ibu
merasa dapat diperhatikan oleh keluarganya
|
|
3
|
Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, jahitan
perineum
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam tidak ditemukan tanda infeksi
dengan kriteria hasil infeksi tidak terjadi, TTV dalam batas normal
|
·
Kaji
lochea kontraksi uterus, dan kondisi jahitan episiotomi
·
Sarankan
pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam
·
Pantau
tanda-tanda vital
·
Lakukan
rendam bokong
·
Sarankan
ibu membersihkan perineal dari depan
ke belakang.
|
·
Untuk
dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi dengan tepat
·
Pembalut
yang lembab dan banyak darah merupakan media yang menjadi tempat
perkembangbiakan kuman.
·
Peningkatan
suhu lebih dari 38 °
C
menandakan infeksi
·
Untuk memperlancar sirkulasi ke perineum dan mengurangi
edema
·
Membantu
mencegah kontaminasi rektal melalui vagina
|
F.
Implementasi
|
No
|
Hari/tgl
|
Jam
|
No Dx
|
Implementasi
|
Evaluasi Tindakan
|
Paraf
|
|
1
|
Jum’at/ 31
agustus 2012
|
08.00
08.00
08.00
08.15
08.00
|
I
|
·
Kaji ulang
skala nyeri
·
Ajarkan
teknik relaksasi
·
Motivasi
untuk mobilisasi
·
Berikan
kompres hangat
·
Celegasi
pemberian analgetik
|
Klien mengatakan
masih nyeri,
Klien
mengatakan nyeri terasa ringan saat melakukan teknik relaksasi
Klien
mengatakan nyeri terasa berkurang setelah pemberian obat analgetik
|
|
|
2
|
Jum’at/31
agustus 2012
|
07.15
08.30
08.00
|
II
|
·
Anjurkan
mobilisasi dan latihan dini secara bertahap
·
KIE
perawatan luka jahitan perinium
·
Anjurkan
keluarga untuk membantu ibu dalam melakukan aktifitas
|
Klien
mengatakan sudah bisa sedikit melakukan pergerakan
Luka sudah
mengalami penyembuhan
Keluarga
klien mengerti akan instruksi perawat
|
|
|
3
|
Jum’at 31
agustus 2012
|
08.00
10.30
08.00
09.30
10.15
|
III
|
·
Kaji
lochea kontraksi uterus, dan kondisi jahitan episiotomi
·
Sarankan
pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam
·
Pantau
tanda-tanda vital
·
Lakukan
rendam bokong
·
Sarankan
ibu membersihkan perineal dari depan
ke belakang.
|
Warna
lochea merah kekuningan dan tidak terdapat tanda infeksi
Ibu
mengatakan menggati pembalut tiap 4 jam
TTV dalam
batas normal
Ibu
mengatakan membersihkan perineal dari depan ke belakang
|
|
G. Evaluasi Hasil
|
No
|
Hari/tanggal
|
Jam
|
No Dx
|
Evaluasi Hasil
|
Paraf
|
|
1
|
Senin/3
september 2012
|
08.00
|
I
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam maka hasil yang dicapai:
S: Klien
mengatakan nyeri sudah berkurang dan tidak dirasakan lagi
O: Klien
sudah tidak terlihat meringis lagi
A: Masalah
teratasi
P:
Hentikan tindakan
|
|
|
2
|
Senin 3
September 2012
|
|
DX II
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam maka hasil yang diperoleh:
S: Ibu
mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi saat beraktifitas
O: Ibu
sudah bebas melakukan pergerakan
A: Masalah
teratasi
P:
Hentikan tindakan
|
|
|
3
|
Senin/3 september 2012
|
|
DX III
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam maka hasil yang diperoleh :
S:
O: tidak
terdapat tanda-tanda infeksi
A: Masalah
teratasi’
P:
Hentikan tindakan
|
|
BAB III
PRNUTUP
A. Kesimpulan
Setelah
dilakukan Asuhan keperawatan pada /ny. S. Selama 3 hari, panulis dapat menarik
kesimpulan :
1. Dalam
pengkajian, memakai metode wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik, dari semua
metode yang telah digunakan masing masing metode memiliki kekuatan dan
kelemahan yang perlu diperhatikan
2. Berdasarkan
pada data yang berhasil diperoleh melalui pengkajian selama 1 hari, maka
diambil 3 diagnosa keperawatan
3. Dari 3
diagnosa yang diambil, dibuat intervensi untuk masing-masing diagnosa
keperawatan
4. Dalam
implementasi, juga berkolaborasi dengan tenaga medis lainnya dan keluarga,
dikarenakan hal tersebut sangatlah penting dalam kelangsungan pemberian asuhan
keperawatan sehingga terlaksana asuhan keperawatan yang tepat
5. Pada saat
dilakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan pada Ny. S.
Menunjukkan masalah sudah teratasi maka tindakan dihentikan
B.
Saran
Ada beberapa
saran yang dapat dijasikan sebagai masukan dalam pemberian asuhan keperawatan
agar menjadi lebih baik:
1. Memperbanyak
waktu pendokumentasian dari pengkajian sampai evaluasi
2. Meningkatkan
hubungan yang lebih baik dengan tim dan tenaga kesehatan agar intervensi yang
direncanakan dapat tercapai
3. Melanjutkan
intervensi keperawatan pada prioritas masalah yang belum teratasi dan hentikan
tindakan pada masalah yang sudah teratasi
