BAB I
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis
a. Definisi
Penumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian cairan di dalam alveoli. Hal ini terjadi ini terjadi akibat adanya infeksi agen atau infeksius adalah adanya kondisi yang mengganggu tahanan saluran, iritan kimia, dan terapi radiasi. Rencana keperawatan ini sesuai dengan pneumonia bacterial dan virus, misalnya: pneumococcal pneumonia, pneumocystis carinni, haemovilus, influenza mioplasma, gram negative
b. Etiologi
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh bakteri, yang timbul secara primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri positif-gram, Streptococus pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptokokus. Bakteri Staphylococcus aureus dan streptokokus beta-hemolitikus grup A juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga Pseudomonas aeruginosa. Pneumonia lainnya disebabkan oleh virus, misalnya influenza. Pneumonia mikoplasma, suatu pneumonia yang relatif sering dijumpai, disebabkan oleh suatu mikroorganisme yang berdasarkan beberapoa aspeknya, berada di antara bakteri dan virus. Individu yang mengidap acquired immunodeficiency syndrome, (AIDS) sering mengalami pneumonia yang pada orang normal sangat jarang terjadi yaitu pneumocystis carinii. Individu yang terpajan ke aerosol dari air yang lama tergenang, misalnya dari unit pendingin ruangan (AC) atau alat pelembab yang kotor, dapat mengidap pneumonia Legionella. Individu yang mengalami aspirasi isi lambung karena muntah atau air akibat tenggelam dapat mengidap pneumonia asporasi. Bagi individu tersebut, bahan yang teraspirasi itu sendiri yang biasanya menyebabkan pneumonia, bukan mikro-organisme, dengan mencetuskan suatu reaksi peradangan.
Etiologi:
Bakteri : streptococus pneumoniae, staphylococus aureus
Bakteri : streptococus pneumoniae, staphylococus aureus
Virus : Influenza, parainfluenza, adenovirus
Jamur : Candidiasis, histoplasmosis, aspergifosis, coccidioido mycosis, cryptococosis, pneumocytis carin
Aspirasi : Makanan, cairan, lambung
Inhalasi : Racun atau bahan kimia, rokok, debu dan gas
Pneumonia virus bisa disebabkan oleh:
- Virus sinsisial pernafasan
- Hantavirus
- Virus influenza
- Virus parainfluenza
- Adenovirus
- Rhinovirus
- Virus herpes simpleks
- Sitomegalovirus.
- Virus Influensa
- Virus Synsitical respiratorik
- Adenovirus
- Rubeola
- Varisella
- Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
- Pneumococcus
- Streptococcus
- Staphilococcus
Pada bayi dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah: - virus sinsisial pernafasan - adenovirus - virus parainfluenza dan - virus influenza. Faktor-faktor risiko terkena pneumonia, antara lain, Infeksi Saluran Nafas Atas (ISPA), usia lanjut, alkoholisme, rokok, kekurangan nutrisi, Umur dibawah 2 bulan, Jenis kelamin laki-laki , Gizi kurang, Berat badan lahir rendah, Tidak mendapat ASI memadai, Polusi udara, Kepadatan tempat tinggal, Imunisasi yang tidak memadai, Membedong bayi, efisiensi vitamin A dan penyakit kronik menahun.
c. Manifestasi Klinis
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului infeksi saluran nafas atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat mencapai 40 derajat celsius, sesak nafas, nyeri dada, dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala.
Tanda dan Gejala berupa:
- Batuk nonproduktif
- Ingus (nasal discharge)
- Suara napas lemah
- Retraksi intercosta
- Penggunaan otot bantu nafas
- Demam
- Ronchii
- Cyanosis
- Leukositosis
- Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar
- Batuk
- Sakit kepala
- Kekakuan dan nyeri otot
- Sesak nafas
- Menggigil
- Berkeringat
- Lelah.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: - kulit yang lembab - mual dan muntah - kekakuan sendi. Secara umum dapat dibagi menjadi : Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronki.
Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi. Tanda infeksi ekstra pulmunal.
d. Fatofisiologi & bagan Fatofisiologi
Pneumonia dapat terjadi akibat menghirup bibit penyakit di udara, atau kuman di tenggorokan terisap masuk ke paru-paru. Penyebaran bisa juga melalui darah dari luka di tempat lain, misalnya di kulit. Jika melalui saluran napas, agen (bibit penyakit) yang masuk akan dilawan oleh pelbagai sistem pertahanan tubuh manusia. Misalnya, dengan batuk-batuk, atau perlawanan oleh sel-sel pada lapisan lendir tenggorokan, hingga gerakan rambut-rambut halus (silia) untuk mengeluarkan mukus (lendir) tersebut keluar. Tentu itu semua tergantung besar kecilnya ukuran sang penyebab tersebut.
Penemonia bacterial menyrang baik ventilasi maupun difusi. Suatu reaksi inflamasi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan menghasilkan eksudat, yang mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta karbondioksida. Sel-sel darah putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi kadalam alveoli dan memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara. Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema mukosa, dan bronkospasme, menyebabkan okulasi parsial bronki atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar.
Darah vena yang memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar ke sisi kiri jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau dari sisi kiri jantung. Percampuran darah yang teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan hipoksemia arterial.
Terpajan Bakteri
Teraspirasi ke dalam Bronkus Distal dan Alveoli
Konsolidasi Paru
Darah di Sekitar Alveoli Tidak Berfungsi Peradangan / Inflamasi di Paru
Hipoksia Ketidakadekutan Pembentukan Edema
Pertahanan Utama
Dx : Kerusakan Pertukaran Gas Dx : Ketidakefektifan
Dx : Infeksi, Resiko Tinggi Bersihan Jln Nfs
Keperawatan Medikal Bedah, Barbara C. Long
Virus Bakteri Jamur Aspirasi
Saluran napas bagian bawah |
bronchiolus |
Alveolus |
Stimulasi chemoreseptor hipotalamus |
Peningkatan produksi sekret |
Reaksi radang pada bronchus dan alveolus |
Gangguan ventilasi |
Obstruksi jalan nafas |
Akumulasi sekret |
Atelektasis |
Set poin bertambah |
Fibrosus dan pelebaran |
Rangsangan batuk |
Reaksi peningkatan panas tubuh |
Respon menggigil |
O2 kejaringan menurun |
Nyeri pleuritik |
Gangguan difusi |
Gangguan pertukaran gas |
Gangguan rasa nyaman nyeri |
Bersihkan jalan nafas tidak efektif |
hipertemi |
Intoleransi aktifitas |
Resiko infeksi (penyebaran) |
Peningkatan frekuensi nafas |
Evaporasi meningkat |
Susah tidur |
Perangsangan RAS |
Cairan tubuh berkurang |
kelemahan |
Muntah |
Distensi abdomen |
Perubahan pola tidur |
Konfensasi cadangan lemak digunakan tubuh |
Ancaman kehidupan |
Metabolism meningkat |
e. Pemeriksaan Diagnostik
§ Sinar x Mengidentifikasikan distribusi strukstural (mis. Lobar, bronchial); dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
§ GDA Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
§ JDL à leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus,kondisi tekanan imun.
§ LED à meningkat
§ Fungsi paru à hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan komplain menurun.
§ Elektrolit à Na dan Cl mungkin rendah
§ Bilirubin à meningkat
§ Aspirasi / biopsi jaringan paru
Alat diagnosa termasuk sinar-x dan pemeriksaan sputum. Perawatan tergantung dari penyebab pneumonia; pneumonia disebabkan bakteri dirawat dengan antibiotik.
Pemeriksaan penunjang:
Rontgen dada
Pembiakan dahak
Hitung jenis darah
Gas darah arteri
f. Komplikasi
• Efusi pleura
• Hipoksemia
• Pneumonia kronik
• Bronkaltasis
• Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang diserang tidak
mengandung udara dan kolaps).
mengandung udara dan kolaps).
• Komplikasi sistemik (meningitis)
g. Penataan Laksanaan Medis
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal
itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
• Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
• Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
• Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia mikroplasma.
• Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda
• Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.
• Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.
itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
• Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
• Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
• Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia mikroplasma.
• Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda
• Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.
• Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.
B. Konsep Dasar Keperawatan
a. Definisi
Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian alfeoli dengan cairan. Penyebabnya termasuk berbagai agen infeksi, iritan kimia, dan terapi radiasi. Rencana keperawatan ini sesuai dengan pneumonia bacterial dan virus, misalnya: pneumococcal pneumonia, pneumocystis carinni, haemofilus influenza, mioplasma, gram negative.
b. Patofisiologi penyimpanan KDM
Proses terjadinya pneumonia hasilnya kuman pathogen masuk ke mukus jalan nafas, kuman tersebut berkembang biak disaluran nafas atau sampai di paru-paru. Bila mekanisme pertahanan seperti system transport mokusilia tidak adekuat, maka kuman berkembang biak secara cepat sehingga terjadi peradangan disaluran nafas atas, sebagai respon peradangan akan terjadi hipereksi mucus dan merangsang batuk, mikroorganisme berpindah karena adanya gaya tarik bumi dan alveoli lain, keadaan ini menyebabkan infeksi meluas, aliran darah diparu sebagian meningkat yang diikuti peradangan vascular dan diikuti penurunan darah kapiler
Oedema karena inflamasi akan mengeraskan paru dan akan mengurangi kapasitas paru, penurunan produksi cairan surfaktan lebih lanjut, menurunkan compliance dan menimbulkan atelectais dan kolap alveoli. Sebagai tambahan proses pneumonia menyebabkan gangguan ventilasiokulasi partial pada alveoli dan bronchi, akan menurunkan tekanan oksigen arteri, darah vena yang menuju atrium kiri banyak yang tidak mengandung oksigen sehingga hingga terjadi hypoxemia arteri.
System sistemik panas karena infeksi, fagosit melepaskan bahan kimia yang disebut endegeneus pyrogen, bila zat ini terbawa aliran darah hingga sampai hipotalamus, maka suhu tubuh akan meningkat laju atau kecepatan metabolism pengaruh dari meeningkatnya metabolism adalah penyebab takhipenia dan tachycardia, tekanan darah menurun sebagai akibat dari vasodilatasi perifer dan penururnan sirkulasi volume darah karena dehidrasi, panas dan takhipenia meningkatkan kehilangan cairan melalui kulit (keringat) dan saluran pernafasan sehingga menyebabkan dehidrasi.
Gangguan ventilasi |
Bakteri |
Virus |
Jamur |
Aspirasi |
Saluran nafas bagian bawah |
bronchiolus |
Alveolus |
Reaksi radang pada bronchus dan alveolus |
Stimulasi chemoreseptor hipotalamus |
Peningkatan produksi sekret |
Akumulasi sekret |
Obstruksi jalan nafas |
Fibrosus dan pelebaran |
Atelektasis |
Set poin bertambah |
Respon menggigil |
Bersihkan jalan nafas tidak efektif |
Peningkatan frekuensi nafas |
Gangguan difusi |
Rangsangan batuk |
Nyeri pleuritik |
Gangguan rasa nyaman nyeri |
Gangguan pertukaran gas |
O2 kejaringan menurun |
kelemahan |
Perangsangan RAS |
Susah tidur |
Perubahan pola tidur |
Ancaman kehidupan |
Ansientas (orang tua) |
Resiko infeksi (penyebaran) |
Distensi abdomen |
Muntah |
Intoleransi aktifitas |
Metabolism meningkat |
Konfensasi cadangan lemak digunakan tubuh |
Nutrisi kurang dari kebutuhan |
Reaksi peningkatan panas tubuh |
hipertemi |
Evaporasi meningkat |
Cairan tubuh berkurang |
Deficit volume cairan |
c. Pengkajian Data Dasar
Aktifitas
Gejala: kelemahan, kelelahan
Insomania
Tanda: letargi
Penurunan toleransi terhadap aktivitas
Sirkulasi
Gejala: riwayat adanya GJK kronis
Tanda: Takikardia
Penampilan kemerahan atau pucat
Integritas ego
Gejala: Banyaknya stressor, masalah financial
Makanan/cairan
Gejala: kehilangan nafsu makan, mual/muntah
Riwayat diabetes mellitus
Tanda: Distensi abdomen
Hiperaktif bunyi usus
Kulit kering dengan turgor buruk
Penampilan kakeksia (malnutrisi)
Neorusensori
Gejala: sakit kepala daerah frontal (influensa)
Tanda: Perubahan menrtal (bingun somnolen)
Nyeri/ Kenyamanan
Gejala: Sakit kepala
Nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk; nyeri dada substernal (influenza)
Mialgia, artralgia
Tanda: melindungi area yang sakitn (pasiennya umumnya tidur) pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan)
Pernafasan
Gejala: riwayat adanya/ISK kronis, PPOM, merokok sigaret
Takpenia, dispenia progresif, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesoris, pelebaran nasal
Tanda: Sputum: merah mudah, berkarat, atau purulen
Perkusi: pekak di atas area konsolidasi
Fremitus: taktil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi
Gesekan fliksi pleural
Bunyi nafas: menurun atau tak ada diatas area yang terlibat, atau nafas brongkial
Warna: pucat atau sianosis bibir/kuku
Keamanan
Gejala: riwayat gangguan system imun, mis, SLE, AIDS, penggunaan steroid atau kemotrapi, institusionalisasi, ketidak mampuan umum
Demam (mis, 38,5 – 39.6ºC)
Tanda: berkeringat
Menggigil berulang, gemetar.
Kemerahan mungkin ada pada kasus rubeola atau varisela
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala: riwayat mengalami pembedahan
Pertimbangan: DRG menunjukkan rerata lama riwayat 6,8 hari
Rencana permulaan: Bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah
Oksigen mungkin diperlukan, bila odakondisi pencetus
Pemeriksaan dignostik
sinar x: mengidentifikasi distribusi structural (mis, lobar, bronkial); dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, ampiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
GDA/ nadi oksimentari : Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah: Dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopi fiberoptik, atau biopsi pembukaan baru untuk mengatasi organisme penyebab. Lebih dari 1 tipe organisme ada: bakteri yang umum meliputi Diplococcus pneumonia, stpilococcus aereus, A- hemolitik strepcoccus, Haemopilus influenza; CMV.
Catatan : Kultur sputum dapat tak mengidentifikasi semua organism yang ada. Kultur darah dapat menunjukkan baktremia sementara.
JDL: Leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi firus, kondisi tekanan imun seperti AIDS, memungkinkan berkembangnya pneumonia bacterial
Pemeriksaan serologi, mis, titer virus atau Leginella, agglutinin dingin : membantu dalam membedakan diagnosis organism khusus
LED: meningkat
Pemeriksaan fungsi paru : Volume mungkin menurun (kogesti dan kolaps alveolar): tekanan jalan nafas mungkin meniongkat dan complain menurun. Mungkin terjadi pembebasan (hipoksemia)
Elektrolit: Natrium dan kalorida mungkin rendah
Bilirubin: mungkin meningkat
Aspirasi perkutan/ biopsy jaringan paru terbuka : Dapat menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV); karaktristik sel raksasa (rubeolla)
Prioritas Keperawatan
1. Mempertahankan/ memperbaiki fungsi pernafasan
2. Mencegah komplikasi
3. Mendung proses penyembuhan
4. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan pengobatan
Tujuan pemulangan
1. Ventilasi dan okzigenasi adekuat untuk kebutuhan individu
2. Komplikasi dicegah/ diminimalkan
3. Proses penyakit/ prognosis dan program terapi dipahami
4. Perubahan pola hidup teridentifikasi/ dilakukan untuk mencegah kebutuhan.
NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN DAN HASIL KRETERIA | INTERVENSI | RASIONAL |
1 | Bersihan jalan nafas, tidak efektif s/d inflamasi trakebronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum. Nyeri pleurtik, penurungan energy, kelemahan. Ditandai dengan: Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan. Bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori. Dispnea, sionosis. Batuk, efektif atau tak apektif, dengan/ tanpa pruduksi sputum. | - mengidentifikasi / menunjukkan prilaku mencapai bersihan jalan nafas. - menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea, sianosis | Mandiri Kaji frekuensi/ kedalaman pernafasan dan gerakan dada. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara dan bunyi nafas adventisius. Mis, krekles, mengi Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan atau bantu pasien mempelajari melakukan batuk mis, menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi. Penghisapan sesuai indikasi Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hr (kecuali kontra indikasi). Tawarkan air hangat, dari pada dingin Kolaborasi Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisiotrafi lain, mis. Spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perkusi, drainase postural. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasan cairan bila mungkin. Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesic. Berikan cairan tambahan, mis, IV, oksigen humudifikasi, dan ruangan humidifikasi. Awasi seri sinar x dada, GDA, nadi, oksimetri. ( Rujuk ke DK: pertukaran gas, dangguan, 167) Bantu bronkoskopi/ torasentesis bila diindikasikan | Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi nafas bronchial (normal bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Krekles, ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi dan/atau ekspirasi pada respons terhadap pengumpulan cairan, secret kental, dan spasme jalan nafas/ obstruksi. Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru- paru / jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten. Penekanan menurunkan ketidak nyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat. Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melkukan karena batuk tak efetif atau menurun tingkan kesadaran. Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret Memudahkan pengencaran dan pembangunan secret. Drainase postural tidak efektif pada pneumonia intertisial atau menyebabkan eksudat alveolar/kerusakan. Koordinasi pengobatan/ jadwal dan memasukkan oral menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum. Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengen mobilisasi secret. Analgesic diberikan untuk memperbaiki batuk dengan neburunkan ketidak nyamanan tetapi harus digunakan secara hati- hati, karena da[pat menurunkan upya batuk/ menekan pernafasan Cairan diperlukan untuk menggatikan kehilangan (termasuk yang tak nampak) dan mobilisasikan secret. Mengevaluasi kemajuan dan efek proses penyakit dan memudahkan pilihan terapi yang di perlukan. Kadang- kadang diperlukan untuk membuang perlengketan mukosa, mengeluarkan sekresi parulen, dan / atau mencegah atelektasis. |
2 | Kerusakan Pertukaran gas, s/d perubahan membrane alveolar – kapiler (efek inflamasi). Gangguan kapasitas pembawa oksigen darah (demam, perpindahan kurva oksihemoglobin) Gannguan pengiriman oksigen (hipoventilasi) Ditandai dengan: Dispnea, sianosis Takikardia Gelisah perubahan mental Hipoksia | -menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernafasan. -berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi . | Mandiri Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifeir (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral). Kaji status mental. Awasi frekuensi jantung/ irama. Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil, mis, selimut tanmbahan/ menghilangkannya, suhu ruangan nyaman, kompres hangat atau dingin. Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan teknik relaksasi dan aktifitas senggang. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan batuk efektif. Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah/ perasaan. Jawab pertayaan dengan jujur. Kunjungi dengan sering, atau pertemuan/ kunjungan oleh orang terdekat/ pengunjung sesuai indikasi. Observasi penyimpanan kondisi, catat hipotensi, banyaknya jumlah sputum merah muda/ berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah. Siapkan untuk/ pemindahan ke unit perawatan kritis bila diindikasikan. Kolaborasi Berikan terapi oksigen dengan benar, mis., dengan nasal porong, masker, masker penturi. | Manifestasi distress pernafasan tergantung pada / indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum. Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau respons tubuhterhadapo demam/ menggigil. Namun seanosis daun telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar mulut (membrane hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik. Gelisah, mudah terangsang, dan somnolen dapat menunjukkan hiposemia/ penurunan oksigenasi terserebral. Takikardia biasanya ada sebagai akibat demam/ dehidrasi tetapi dapat sebagai respon terhadap hipoksemia. Demam tinggi (Umum pada pneumonia bacterial dan influenza) sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigendan mengganggu oksigenasi seluler. Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan / konsumsi oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi. Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi (rujuk pada DK: bersihkan jalan nafas, tak efektif. Hal 166) Ansietas adalah manifestasi ,masalah psikologi sesuai dengan renpon fisilogi terhadap hiposia. Pemberian keyakinan dan meningkatkan rasa aman dapat menurunkan komponen psikologis, sehingga menurunkan kebutuhanoksigen dan efek merugikan dari respon psikologis. Syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian pada pneumonia dan membutuhkan interfensi medis segera. Intibasi dan ventilasi mekanik mungkin diperlukan pada kejadian kegagalan pernafasan. Tujuan terapi oksigen adalah untuk mempertahankan PaO2 diatas 60 mm hg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru. |
3 | Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi s/d ketidak ada kekuatan pertahankan utama (penurunan kerja silia, perlengketan secret pernapasan). Tidak adekuat pertahanan skunder (adanya infeksi, penekanan imun) penyakit kronis, malnutrisi. Ditandai dengan: Tidak dapat diterapkan; tanda- tanda dan gejala – gejala membuat diagnose actual. | - mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa konflikasi. -menidentifikasi intervensi untuk mencegah/ menurunkan resiko infeksi. | Mandiri Pantau tanda vital dengan ketat, khususnya selama awal terapi. Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekresi (mis. Meningkatkan pengeluaran dari pada menelannya) dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau secret. Tunjukkan/ dorong teknik mencuci tangan yang baik. Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik. Batasi pengunjungan sesuai indiukasi Lakukan isolasi pencegahan sesuai individual. Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktifitas sedang. Tindakan masukan nutrisi adekuat. Awasi keefetifan terapi antimicrobial. Selidiki perubahan tiba- tiba/ penyimpanan kondisi, seperti peningkatan nyeri dada, bunyi jantung ekstra, gangguan sensori, berulangnya demam, perubahan karaktristik sputum Kolaborasi Berikan antimicrobial sesuindikasi dengan hasil kultur sputum/ darah, mis, pinisillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain, sefalosporin; amantadin | Selama waktu ini, potensial komplikasi (hipotensi/syok) dapat terjadi. Meskipun pasien dapat menemukan pengeluaran dan upaya membatasi atau menghindarinya, penting bahwa sputum harus dikelarkan dengan cara ,aman. Perubahan karaktristik sputum menunjukkan perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi skunder. Efektif berarti menurunkan penyebaran / tambahan infeksi Meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi. Menurunkan pemajanan terhadap pathogen infeksi lain. Tergantu pada tipe infeksi, respon terhadap anti biotic, kesehatan umum pasien, dan terjadinya konflikasi, teknik isolasi mungkin diperlukan untuk mencegah penyebaran/ melindungi pasien dari proses infeksi lain. Memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tahanan alamia. Tanda perbaikan kondisi haus terjadi dalam 24 – 28 jam. Penyembuhan melambat atau peningkatan beratnya gejala diduga tahanan terhadap anti biotic atau infeksi skunder. Konflikasi mempengaruhi beberapa atau smua system organ termasuk abses paru/ empiema, bakteremia, perikarditis/ endokarditis, meningitis/ ensefalitis, dan super infeksi. Obat ini digunakan untuk membunuh kebanyakan microbial pneumonia. Kombinasi antiviral dan anti jamur mungkin digunakan bila pneumonia di akibatkan oleh organism campuran |
4 | Intoleransi aktifitas s/d ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan sendiri Kelemahan umum. Kelelahan yang berhubungan dengan gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidak nyamanan, betuk berlebihan, dan dispnea. Ditandai dengan: -Laporan verbal kelemahan, kelelahan, keletihan. -dispnea karena kerja, takisknea. -takikardia sebagai respon terhadap aktifitas - terjadinya / memburuknya pucat/ sianosis | -melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tranda vital dalam rentang normal | Mandiri Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas. Catatan laporan dispnea, peningkatan kelemahan /kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktifitas Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan manajmen stress dan pengalih yang tepat. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dan istirahat Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan/ atau tidur. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktifitas selama fase penyembuhan | Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien memudahkan pemilihan interfensi. Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metamolik, menghemat energy untuk penyembuhan. Pembatasan aktifitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktifitas dan perbaikan kegagalan pernafsan. Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau menunduk kedepan meja atau bantal. Meminimalkan kelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen |
5 | Nyeri Akut s/d inflamasi parenkim paru. Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin Batuk menetap. Ditandai dengan: -Nyeri dada pleuritik - sakit kepala, otot atau nyeri sendi -melindungi area yang sakit. - prilaku distraksi, gelisah | -menyatakan nyeri hilang / terkontrol - menunjukkan rilaks, istirahat atau tidur, dan peningkatan aktifitas dengan tepat. | Mandiri Tentukan karaktristik nyeri, mis, tajam, konstan, ditusuk. Selidiki perubahan karakter/ lokasi/ intsnsitas nyari. Pantau tanda vital Berikan tindakan nyaman, mis, pijatan punggung, perubahan posisi, music tenang/ perbincangan, relaksasi/ latihan nafas Tawarkan pembersihan mulut dengan sering. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batiuk (rujuk ke DK: bersihkan jalan nafas, tak efektif, hal 166). Kolaborasi Berikan analgesic dan antitusif sesuai indikasi. | nyeri dada, biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul konplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis Perubahan frekuensi jantung atau TD menujunkkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat Tindakan non-analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidak nyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic. Pernafasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan membrane mukosa, potensial ketidak nyamanan umum. Alat utnuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan kefektifan upya batuk. Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-pruduktif/paroksismal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyaman/ istirahat umum. |
6 | Resiko tinggi kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh terhadap factor resiko meliputi: -Peningkatan kebutuhan metabolic skunder terhadap demam dan proses infeksi. -Anoreksia yang berhubungan dengan toksin bakteri, baud an rasa sputum, dan pengobatan aerosol -distensi abdomen/gas yang berhubungan dengan menelan udara selama episode dispnea. Ditandai dengan: Tidak dapat diterpakan : adanya tanda-tanda dan gejala- gejala membuat diagnose actual. | -menunjukkan peningkatan nafsu makan. -mempertahankan atau meningkatkan berat badan. | Mandiri Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah. Mis,sptum banyak, pengobatan aerosol, dispnea berat, nyeri. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan / bantu kebersihan mulut setelah muntah, setelah tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum makan. Jadwalkan pengobatan pernafasan sidikitnya 1 jam sebelum makan. Auskultasi bunyi usus. Observasi/ palfasi distensi abdomen. Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggan. krekers) dan/atau makan yang menarik untuk pasien. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar. | Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual. Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi berat/mamanjang. Distensi abdomen terjadi sebagai akibat menelan udara untuk menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran GI. Tindakan ini dapat meningktkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali. Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau alkoholisme) atau keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrusi, rendahnya tahanan terhadap infeksi, dan/ atau lambatnya respons terhadap terapi |
7 | Resiko tinggi Kekurangan volume cairan terhadap factor kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringat banyak, nafas mulut/ hiperventilasi, muntah). Penurunan masukan oral Ditandai dengan: Tidak dapat diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala- gejala membuat diagnose actual | Menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat, mis, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, tanda vital stabil. | Mandiri Kaji perubahan tanda vital, contoh peningkatan suhu/ demam memanjang, takikardia, hipotensi ortostatik. Kaji turgor kulit, kjelembaban membrane mukosa (bibir,lidah). Catat laporan mual/ muntah Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urin. Hitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tak tanpak. Ukur berat badan sesuai indikasi Tekankan cairan sedikitnya 2500 ml/hr atau sesuai kondisi individual. Kolaborasi Beri obat sesuai indikasi mis, antipiretik, antiemetic. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan | Peningkatan suhu atau memanjangnya demam meningktkan laju metabolic dan kehilangan cairan melalui epvorasi, TD ortostatik berubah dan peningkatan takikardia menunjukkan kekurangan cairan sistemik. Indicator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan oksigen tambahan Adanya gejala ini menurunkan masukan oral Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian. Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan resiko dehidrasi. Berguna menurunkan kehilangan cairan Pada adanya penurunan masukan/ banyak kehilangan, penggunaan parental dapat memperbaiki/ mencegah kekurangan |
8 | Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar, mengenai kondisi dan kebutuhan tind) s/d kurang terpajan Kesalahan intepretasi Kurang mengingat Ditandai dengan: Permintaan informasi Pernyataan kesalahan konsep Kegagalan memperbaiki/ berulang. | -menyatakan pemahaman kondisi, proses penyakit dan pengobatan. -melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan | Mandiri Kaji fungsi normal paru, patologi kondisi Diskusikan ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan kesembuhan. Identifikasi perawatan diri dan kebutuhan/ sumber pemeliharaan rumah Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal Tekankan pentingnya melajutkan batukl efektif/ latihan pernafsan Tekankan perlunya melanjutkjan terapi antiobiotik selama priode yang di anjurkan Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahtraan mis, istirahat dan aktifitas seimbang, diet baik, menhindadri kerumunan selama musim pilek/flu dan orang yang mengalami infeksi saluran nafas atas. Takankan pentingnya melanjutkan evaluasi medic dan vaksin /. Imunisasi dengan tepat Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan, mis, peningkatan dipnea, nyri dada, ke;lemahan memanjang, kehilangan berat badan, demam/ ,menggigil, menetapnya batu produktif, perubahan mental | Meningkatkan pemahaman situasi yang ada dan penting menghubungkannya dengan program pengobatan. Informasi dapat meningkatkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah berlebihan. Gejala permafasan mungkin lambat untuk membaik, dan kelemahan, kelelahan dapat menetap selama riode yang panjang. Factor ini dapat brhubungan depresi dan kebutuhan berbagai bentuk dukungan dan bantuan. Kelemahan dan depresi dapat mempangaruhi kemampuan untuk mengasimilasi/ mengikuti program medic. Selam awal 6-8 minggu setela pulang, pasiean beresiko besar untuk kambuh dari pneumonia. Penghentian dini antibiotic dapat mengakibatkan iritasi mukosa bronkus, dan maenghambat makropag alveolar, mempengaruhi pertahanan alamia/imunitas, membatasi terpajan pada pathogen. Dapat mencegah kambuhnya pneumonia dan/ atau komplikasi yang berhubungan. Upaya evaluasi dan interfensib tepat waktu dapat mencegah/ meminimalkan komlikasi. |
BAB II
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 April 2011
1. Identitas klien
Nama : Ny. A
Umur : 40 thn
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jln Rusa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/bangsa : bugis/Indonesia
Pendidikan : SMA
NO. register : 222995
Tanggal masuk : 22 April 2011
Diagnose medis : Pneumonia bacterial
2. Identitas penaggung jawab
Nama : Tn B
Umur : 47 thn
Pekerjaan : Petani
Hubungan dgn pasien : Suami
3. Riwayat kesehatan klien
1. Keluhan utama klien adalah batuk disertai sesak nafas
2. Kurang lebih dua hari yang lalu yaitu hari minggu 17 April 2011 saat pasien membersihkan rumah tiba-tiba batuk pasien sesak dan nyeri dada. Keluhan di rasakan seperti susah untuk bernafas, ada mucus yang mengganjal di saluran pernafasan. Nyeri menjalar kemana- mana. Nyeri berlangsung lebih lama,Nyeri disertai batuk perasaan mual, muntah, sesak, pusing, berdebar-debar, gelisah, keluarga panic dan ketakutan Lalu pasien di bawah oleh keluarga ke rumah sakit untuk di periksa dan oleh dokter di anjurkan untuk rawat inap di rumah sakit dengan diagnose Penyakit gangguan saluran pernafasan pneumonia bakterial.
3. Keadaan umum, klien Nampak Lemah. Dengan TTV: S: 39 C , TD: 160/120 mmHg, P: 30x /menit, N: 99x/menit, wajah klien Nampak gelisah, dan klien Nampak pucat, letih, lemah, perubahan Nadi dan TD, keluarga Nampak gelisah melihat kondisi klien, keluarga sering bertanya dalam hal pengobatan
A. Data Fokus
1. Klien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas ringan dan badan terasa lemah
2. Keluarga klien mengatakan klien sesak saat bernafas dan batuk
3. Klien mengatakan nyeri dada saat batuk dan sulit bernafas
4. Klien mengatakn nyeri berlangsung lama. Batuk disertai nyeri perasaan mual, muntah, sesak, pusing, berdebar-debar.
5. Klien nampak berkeringat
6. Klien mngatakan ada yang mucus saat bernafas dan batuk
7. Pernafasan klien terdengar bunyi saat bernafas
8. Keluarga mengatakan panic dan ketakutan saat melihat kondisi klien
9. Klien sering batuk
10. Klien nampak gelisah
11. Klien Nampak sesak nafas dan badan lemah
12. Kebutuhan klien di bantu keluarga dan perawat
13. Keluarga sering bertanya dalam hal pengobatan
14. Keluarga dan klien Nampak cemas
15. TTV:
Ø S : 39 C
Ø TD : 160/120 mmHg
Ø P : 30x/menit
Ø N : 99x/menit
16. Perubahan Nadi dan TD
B. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif (Ds)
· Klien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas ringan dan badan terasa lemah
· Keluarga klien mengatakan klien sesak saat bernafas dan batuk
· Klien mengatakan nyeri dada saat batuk dan sulit bernafas
· Klien mengatakn nyeri berlangsung lama. Batuk disertai nyeri perasaan mual, muntah, sesak, pusing, berdebar-debar.
· Klien mngatakan ada yang mucus saat bernafas dan batuk
· Keluarga mengatakan panic dan ketakutan saat melihat kondisi klien
2. Data Objektif (Do)
· Klien nampak berkeringat
· Pernafasan klien terdengar bunyi saat bernafas
· Klien sering batuk
· Klien nampak gelisah
· Klien Nampak sesak nafas dan badan lemah
· Kebutuhan klien di bantu keluarga dan perawat
· Keluarga sering bertanya dalam hal pengobatan
· Keluarga dan klien Nampak cemas
3. Diagnose Keperawatan
A. Analisa Data
No | Data | Masalah | Etiologi |
1. | Dispenia Sianosis Takikardia Gelisah Hipoksia | Gangguan pertukaran gas | Virus Bakteri Jamur Aspirasi Saluran nafas bagian bawah Bronchioles Alveolus Reaksi radang pada bronchus dan alveolus Atelektasis Gangguan difusi |
2 | Batuk produktif Nafas cepat dan dangkal Dispnea Sianosis Penggunaan otot aksesori | Bersihkan jalan nafas tidak efektif Resiko tinggi terhadap infeksi penyebaran | Virus Bakteri Jamur Aspirasi Saluran nafas bagian bawah Bronchioles Alveolus Peningkatan produksi secret Akumulasi secret Obstruksi jalan nafas Gangguan ventilasi Rangsangan batuk Sumber infeksi |
3 | Kelelahan Dispnea’ Takipnea Takikardia Sianosis | Intoleransi aktifitas | Virus Bakteri Jamur Aspirasi Saluran nafas bagian bawah Bronchioles Alveolus Reaksi radang pada bronchus dan alveolus Fibrosis dan pelebaran Atelektasis Gangguan difusi Gangguan pertukaran gas O2 ke jaringan menurun Kelemahan |
4 | Nyeri dada pleuritik Sakit kepala Gelisah Otot / nyeri sendi | Gangguan rasa nyaman (nyeri) | Virus Bakteri Jamur Aspirasi Saluran nafas bagian bawah Bronchioles Alveolus Peningkatan produksi secret Akumulasi secret Rangsangan batuk Nyeri pleuritik |
5 | Kelemahan Sianosis BB kurang dari normal | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | Virus Bakteri Jamur Aspirasi Saluran nafas bagian bawah Bronchioles Alveolus Stimulasi chemoreseptor hypothalamus Sel poin bertambah Respon menggigil Reaksi peningkatan panas tubuh Metabolism meningkat Kompensasi cadangan lemak digunakan tubuh |
6 | Kelemahan BB kurang dari normal Sianosis | Deficit volume cairan | Virus Bakteri Jamur Aspirasi Saluran nafas bagian bawah Bronchioles Alveolus Stimulasi (hemoreseptor) Sel poin bertambah Respon menggigil Reaksi peningkatan panas tubuh Hipertermia Evaforasi Cairan tubuh berkurang |
B. Penegakan Diagnosa
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigen darah
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan skunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antar suplai dan kebutuhan oksigen
5. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.
6. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic skunder terhadap demam dan proses infeksi
7. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan, penurunan masukan oral
3., Perencanaan
No | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN DAN HASIL KRITERIA | INTERVENSI | RASIONAL |
1 | Bersihakan jalan nafas tidak efektif s/d inflamasi trachea bronchil, peningkatan produksi sputum d/d -perubahan frekuensi kedalaman pernafasan -bunyi nafas tak normal -dispnea, sianosis - batuk efektif / tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum | -menunjukkan nafas efektif dengan : -batuk efektif -nafas normal -bunyi nafas bersih - sianosis | - kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada -auskultasi area paru, catat area penurunan 1kali ada aliran udara dan bunyi nafas -biarkan tekinik batuk efektif -penghisapan sesuai indikasi -Berikan cairan sedikitnya -Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik, eks. | Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan Penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami untuk mempertahankan jalan nafas paten merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara mekanik pada factor yang tidak mampu melakukan karena batuk efektif ataupun atau penurunan tingkat kesadaran Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret, analgetik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk / menekan pernafasan |
2 | Gangguan pertukaran gas s/d gangguan pembawa oksigen darah, gangguan pengiriman oksigen d/d Dispnea, sianosis Takikardia Gelisah/perubahan mental Hipoksia | Menunjukkan gangguan gas teratasi dengan: -sianosis -nafas normal -sesak -hipoksia -gelisah | -kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas -observasi warna kulit , membrane mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral. -kaji kasus mental -tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif Kolaborasi -berikan terapi oksigen dengan benar missal dengan nasal plong master, master venturi | Manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membrane mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik Gelisah mudah terangsang, bingun dan somnolen dapat menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen serebral Tindakan ini meningkat inspirasi maksimal, meningkat pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi tak efektif Mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg. O2 diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pe. |
3 | Penyebaran infeksi beresiko tinggi s/d ketidak adekuatan pertahanan skunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis malnutrisi | Memperlihatkan tidak terjadinya infeksi dapat dilihat dengan -waktu perbaikan infeksi/penyembuhan cepat tampak -tidak terjadinya penularan penyakit kepada orang lain | - pantau tanda vital selama awal terapi -tunjukkan teknik mencuci tangan dengan baik -Batasi pengunjung sesuai indikasi -Potong keseimbangan adekuat dengan aktifitas sedang. Tingkatkan masukan nutrisi adekuat Kolaborasi -berikan antimicrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum/darah missal pinicilin, eritromisin, tetrasiklin, amikalin, sepalosporin, amantadin | Selama awal priode ini potensial untuk fatal dapat terjadi Efektif menurun penyebaran/perubahan infeksi Menurunkan penularan terhadap pathogen infeksi lain Memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan proses penyembuhan alamiah Obat kebanyakan digunakan untuk membunuh microbial polmunia |
4 | Intoleransi aktifitas s/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d/d – Dispnea Takikardia Sianosis | Menunjukkan nafas normal Sianosis Irama jantung | Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi Jelaskan perlunya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dan istirahat Bantu pasien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan | Merupakan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan interan Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi (tidur dikursi) Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen |
5 | Nyeri s/d inflamasi parenkin varul, batuk menetap d/d Nyeri dada Sakit kepala Gelisah | menunjukkan -Nyeri dada (-) -Sakit kepala (-) -Gelisah(-) | Tentukan karaktristik nyeri, missal kejan, konstan ditusuk Panau tanda vital Berikan tindakan nyaman pijatan punggung, peubahan posisi music tenang, perbincangan Aturkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk Berikan analgetik dan antitusik sesuai indikasi | Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul karena pneumonia seperti perikarditis, dan endokarditis Perubahan FC jantung / TD menu bawa Pc mengalami nyeri, khusus bila alsan lain tanda perubahan tanda vitalelah terlihat Tindakan non analgesic diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek derajat analgesic Alat untuk mengontol ketidaknyamanan ada sementara meningkat keefektifan upaya batuk Obat dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau menurunkan mukosa berlebihan meningkat kenyamanan istirahat umum |
6 | Kurangnya nutrisi beresiko tinggi terhadap kebutuhan tubuh s/d peningkatan kebuthan metabolic skunder terhadap demam dan proses inflamasi d/d nutrisi kurang dari kebutuhan | Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan Pasien mempertahankan/ meningkatkan BB | -indikator factor menimblakan mual/muntah, mis sputum banyak nyeri -jadwalkan pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan -berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang) makan yang menarik oleh pasien -evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar | Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan penyakit ini Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali Adanya kondisi kronis keterbatasan ruangan dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap inflamasi atau lambatnya respon terhadap terapi |
7 | Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berlebihan demam, berkeringat banyak, nafas mulut, penurunan masukan oral | Kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan kreteria pasien menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat misalnya membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, tanda vital stabil | -kaji perubahan tanda vital contoh peningktan suhu demam memanjang Takikardia Kaji turgor kulit kelembapan membrane mukosa (bibir,lidah) Catat laporan mual/muntah Pantau masukan dan keluaran catan warna, karakter urine. Hitung keseimbangan cairan. Ukur berat badan sesuai indikasi Tekankan cairan sedikit 2400 ml/hari atau sesuai kondisi individual Kolaborasi Beri obat indikasi mis, anti piratik,antimitik Berikan cairan tambahan IV sesuai keprluan | Peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkatkan laju metabolic daan kehilangan cairan untuk evaporasi Indicator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane mukosa mulut mungkin karena nafas mulut dan O2 tambahan Adanya gejala ini menurunkan masukan oral Memberikan informai tentang keadekutan volume cairan dan keseluruhan penggantian Pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan resiko dehidrasi Berguna menurunkan kehilangan cairan Pada adanya penurunan masukan banyak kehilangan penggunaan dapat memperbaiki/mencegah kekurangan |
2. Implementasi keperawatan dan Evaluasi
NO | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
1 | Menkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan dada Catat penurunan 1 kali pada aliran udara da bunyi nafas Mengajarkan teknik batuk efektif Melakukan penghisapan sesauai dengan indikasi Memberikan cairan sedikitnya pada pasien Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai dengan indikasi | S : · Klien mengatakan sudah tidak sesak saat bernafas O : · P: 20x/menit A : masalah teratasi P : hentikan rencana tindakan. |
2 | Mengkaji frekuensi kedalaman dan kemudahan bernafas Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku pasien Mengkaji status mental Mengajak psien untuk meninggikan kepala dan sering mengubah posisi Berkolaborasi dengan pihak terapi untuk memberikan terapi oksigen | S : · Klien mengatakan sudah tidak merasa gelisah O : · P: kelihatn tanang A : masalah teratasi P : hentikan rencana tindakan. |
3 | Memantau tanda vital Menunjukkan teknik mencuci tangan dengan baik Membatasi pengunjung sesuai indikasi Memotong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktifitas sedang. Meningkatkan masukan nutrisi adekuat Berkolaborasi dengan pihak medis untuk memberikan obat antibakterial | S : · Klien mengatakan sudah sudah ada rasa nyaman O : · P: kelihatan tanang A : masalah teratasi P : hentikan rencana tindakan. |
4 | Mengvaluasi respon pasien terhadap aktifitas Memberikan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung sesuai indikasi Menjelaskan perlunya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dengan istirahat Membantu pasien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat Membantu aktifitas perawatan diri pasien | S : · Klien mengatakan sudah merasa tidak sesak setelah beraktifitas ringan O : · P: klihatan tidak sesak lagi A : masalah teratasi P : hentikan rencana tindakan. |
5 | Menentukan karakteristik nyeri Mamantau tanda vital Memberikan tindakan pijatan punggung, perubahan posisi, dan memperdengarkan music Membantuk pasien menekan dada selama episode batuk Berkolaborasi dengan pihak medis untuk memberikan obat analgesic dan antitusik | S : · Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri · Klien mengatakan sudah tidak batuk lagi O : · P: sudah tidak mengeluh kesakitan · P: sudah tidak pernah batuk A : masalah teratasi P : hentikan rencana tindakan. |
6 | Mengidentifikasi factor yang menyebabkan mual/muntah Memberikan jadwal pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan Memberikan makanan porsi kecil dan sering memberi makanan kering Mengevaluasi status nutrisi umum | S : · Klien mengatakan sudah tidak merasakan mual · Klien mengatakan selalu ingin makan O : · P: kelihatan tidak pucat · P: bertambahnya berat badan klien hingga 50 kg A : masalah teratasi P : hentikan rencana tindakan. |
7 | Mengkaji perubahan tanda vital Mengkaji turgor kulit kelembaman membrane mukosa Mecatat laporan mual/muntah Memantau masukan dan keluaran cairan tubuhmenekankan untuk mengkonsumsi cairan sebanyak 2400 ml/hari Berkolaborasi untuk memberikan obat antipiretik, entimitik | S : · Klien mengatakan sudah tidak merasa kehausan · Klien mengatakan sudah tidak mual O : · P: kulit sudah tampak tidak kering · A : masalah teratasi P : hentikan rencana tindakan. |
BAB III
PEMBAHASAN DAN PENUTUP
Penumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian cairan di dalam alveoli. Hal ini terjadi ini terjadi akibat adanya infeksi agen atau infeksius adalah adanya kondisi yang mengganggu tahanan saluran, iritan kimia, dan terapi radiasi. Rencana keperawatan ini sesuai dengan pneumonia bacterial dan virus, misalnya: pneumococcal pneumonia, pneumocystis carinni, haemovilus, influenza mioplasma, gram negative
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh bakteri, yang timbul secara primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri positif-gram, Streptococus pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptokokus. Bakteri Staphylococcus aureus dan streptokokus beta-hemolitikus grup A juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga Pseudomonas aeruginosa. Pneumonia lainnya disebabkan oleh virus, misalnya influenza.
Pneumonia mikoplasma, suatu pneumonia yang relatif sering dijumpai, disebabkan oleh suatu mikroorganisme yang berdasarkan beberapoa aspeknya, berada di antara bakteri dan virus. Individu yang mengidap acquired immunodeficiency syndrome, (AIDS) sering mengalami pneumonia yang pada orang normal sangat jarang terjadi yaitu pneumocystis carinii. Individu yang terpajan ke aerosol dari air yang lama tergenang, misalnya dari unit pendingin ruangan (AC) atau alat pelembab yang kotor, dapat mengidap pneumonia Legionella. Individu yang mengalami aspirasi isi lambung karena muntah atau air akibat tenggelam dapat mengidap pneumonia asporasi. Bagi individu tersebut, bahan yang teraspirasi itu sendiri yang biasanya menyebabkan pneumonia, bukan mikro-organisme, dengan mencetuskan suatu reaksi peradangan.
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah kami membahas makalah mengenai asuhan keperawatan terhadap pasien pneumonia bikrobial, sebagaimana yang telah dipaparkan dalam makalah menyatakan bahwa pneumonia merupakan inflamasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian alfeoli dengan cairan. Penyebabnya termasuk berbagai agen infeksi, iritan kimia, dan terapi radiasi. Rencana keperawatan ini sesuai dengan pneumonia bacterial dan virus, misalnya: pneumococcal pneumonia, pneumocystis carinni, haemofilus influenza, mioplasma, gram negative.
B. Saran
Makalah ini disusun sesuai panduan yang ada dan bersumber dari berbagai pihak yang professional, maka dari itu guna penggunaan makalah ini kami menyarangkan unutk membaca dan memahami tata cara pembuatan asuhan keperawatan sesuai dengan tata cara yang telah ditentukan
DAFTAR PUSTAKA
2. Doenges, Marilynn, E. dkk. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,2000 EGC Jakarta
3. Bare Brenda G, Smeltezer Suzan C. Keperawatan Medical Bedah, Edisi 8, Vol 1, EGC, Jakarta
4. Price Anderson Sylvia, Mylson McCarty Covraine, Patofisiologi, buku -2, Edisi 4 EGC, Jakarta
5. Tim Penyusun Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3. Volume II, 2001 FKUI
